昆山市人民政府辦公室文件

昆政辦發(fā)〔2020〕88號(hào)

市政府辦公室關(guān)于印發(fā)昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知

昆山開發(fā)區(qū),、昆山高新區(qū),、花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、旅游度假區(qū)管委會(huì),，各鎮(zhèn)人民政府,，各城市管理辦事處，市各委辦局,，各直屬單位:

《昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》業(yè)經(jīng)市政府第55次常務(wù)會(huì)議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

                  昆山市人民政府辦公室

                    2020年6月3日

    （此件公開發(fā)布）

昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案

全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌,，是《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確的工作要求,。根據(jù)《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》（蘇府辦〔2020〕62號(hào)）和《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基本政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案》（蘇府規(guī)字〔2020〕3號(hào)）（以上兩個(gè)文件合稱統(tǒng)籌方案，下同）,，結(jié)合我市實(shí)際，制定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案,。

　　一,、主要任務(wù)

　　對照基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn),、基金管理,、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理,、信息系統(tǒng) “六統(tǒng)一” 的統(tǒng)籌方案要求,，按照應(yīng)調(diào)盡調(diào)、分步實(shí)施,、成熟一項(xiàng)調(diào)整一項(xiàng),、積極穩(wěn)妥推進(jìn)的原則，從2020年7月1日起開始實(shí)施我市醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整工作,，經(jīng)過2—3年過渡,，2022年12月31日前全面實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)與統(tǒng)籌方案的接軌統(tǒng)一。

　　二,、調(diào)整內(nèi)容和步驟

（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)

1. 統(tǒng)一職工醫(yī)?；I資政策。跟通企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整,，2021年全面執(zhí)行職工醫(yī)保相關(guān)繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定,。同步調(diào)整醫(yī)保視作繳費(fèi)年限政策，具體由市醫(yī)保局另行制定報(bào)市政府同意后實(shí)施,。

2. 分設(shè)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。2020年7月1日起按規(guī)定分設(shè)，單獨(dú)建賬,，應(yīng)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目費(fèi)用,，暫由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金墊付，逐月匯總后內(nèi)部清算劃賬,。

3. 統(tǒng)一大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金標(biāo)準(zhǔn),。2020年7月1日起調(diào)整為按月征收，籌資標(biāo)準(zhǔn)5元/人·月,。2020年6月底前參保已按60元/人·年標(biāo)準(zhǔn)征收的人員,，2020年不作調(diào)整和退費(fèi)處理，2021年1月1日起改為按月征收,。

4. 統(tǒng)一職工醫(yī)保結(jié)算周期,。將2021年1月1日至6月30日,，作為一個(gè)職工醫(yī)保過渡結(jié)算年度，在職和退休等人員個(gè)人賬戶都按半年預(yù)撥,，門診和住院醫(yī)療費(fèi)用按半年累計(jì)和計(jì)算待遇,。2021年7月1起正式調(diào)整結(jié)算周期。

5. 統(tǒng)一職工醫(yī)保在職和靈活人員個(gè)人賬戶劃撥比例,。不滿45周歲的在職和靈活人員按本人繳費(fèi)工資總額的3％劃入,，45周歲以上的在職人員按本人繳費(fèi)工資總額的4％劃入。

2020年7月1日起對新參保在職和靈活人員（包括2019年12月底前中斷繳費(fèi)現(xiàn)續(xù)保人員）,，個(gè)人賬戶按統(tǒng)籌后的上述新比例進(jìn)行劃撥,。對2020年6月底前參保已按老標(biāo)準(zhǔn)劃撥全年個(gè)賬的在職和靈活人員，對已預(yù)撥的2020年7—12月份高出新比例的個(gè)賬部分,，“老人老辦法” 不再清算,，2021年1月1日起執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。

6. 統(tǒng)一職工醫(yī)保退休人員個(gè)人賬戶劃撥比例,。按本人月養(yǎng)老金的5%為基數(shù),，計(jì)算全年劃入金額，按年劃入,，作為個(gè)人醫(yī)保賬戶初始金額,。不滿70周歲的以1350元/人·年為下限，70周歲以上的以1550元/人·年為下限,；上限為3000元/人·年,。后續(xù)每年個(gè)賬的劃撥額度以初始年度個(gè)賬劃撥額度為基礎(chǔ),，按照統(tǒng)一定額進(jìn)行調(diào)整,。

2021年上半年為過渡期,，2021年1月1日起先按上述統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)提高退休人員個(gè)賬下限標(biāo)準(zhǔn)；原劃撥的2020年退休個(gè)賬額度高于統(tǒng)籌下限標(biāo)準(zhǔn)的,，過渡期內(nèi)不再做加法,，維持不變；過渡期內(nèi)其他退休個(gè)賬政策暫不作調(diào)整,。

2021年7月1日起退休人員個(gè)賬全面執(zhí)行統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn),。

7. 統(tǒng)一職工醫(yī)保門診待遇。2021年7月1日起統(tǒng)一職工醫(yī)保門診待遇與統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)一致,。

表1：職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

8. 統(tǒng)一職工醫(yī)保住院待遇,。2020年7月1日起統(tǒng)一職工醫(yī)保住院待遇與統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)一致,。

表2：職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

9. 統(tǒng)一一到六級(jí)傷殘軍人的籌資和待遇保障政策,。按蘇州市醫(yī)療保障局和退役軍人事務(wù)管理局制定的政策執(zhí)行。

10. 取消我市老年居民一次性補(bǔ)繳參加職工醫(yī)保政策,。我市老年居民一次性補(bǔ)繳參加職工醫(yī)保政策延續(xù)執(zhí)行至2021年12月31日。

（二）居民醫(yī)療保險(xiǎn)

1. 統(tǒng)一居民醫(yī)保參保范圍和分類,。2021年1月1日起對居民醫(yī)保參保人群按非就業(yè)居民,、學(xué)生少兒、大學(xué)生進(jìn)行分類,，同時(shí)將入學(xué)入托的外地戶籍以及港澳臺(tái)胞子女等學(xué)生少兒納入?yún)⒈７秶?/span>

2. 統(tǒng)一大學(xué)生的居民醫(yī)保結(jié)算周期,。將在本市學(xué)校就讀的大學(xué)生醫(yī)保結(jié)算周期，統(tǒng)一至每年1月1日起,。對2020年度參保的非應(yīng)屆畢業(yè)大學(xué)生,，2020年9月1日至12月31日的過渡期間，不另行征收個(gè)人繳費(fèi),，相關(guān)待遇繼續(xù)累計(jì)享受。

3. 統(tǒng)一居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。下調(diào)2020年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年115元至統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn),。

2021年1月1日起,，下調(diào)少年兒童、大學(xué)生的個(gè)人繳費(fèi)分別至統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)260元/年,、150元/年,，提高非就業(yè)居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)至350元/年,。從2022年1月1日起,，提高非就業(yè)居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)至450元/年。

按照 “人員封定,、標(biāo)準(zhǔn)限定” 的辦法，2021年1月1日起同步調(diào)整60周歲及以上參保居民的個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助政策,， 對2020年度參保并已享受上述政策的人員繼續(xù)給予個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助,，但標(biāo)準(zhǔn)限定在270元/年不變，調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增加的部分由個(gè)人承擔(dān)（享受因病因殘困難人群保費(fèi)補(bǔ)助的人員按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）,。

4. 取消居民醫(yī)保個(gè)人賬戶。自2021年1月起不再劃撥居民醫(yī)保個(gè)賬,。對于居民醫(yī)保個(gè)賬存量資金，下一年度正常使用,，遷移系統(tǒng)前仍有余額的，允許用于沖抵下一年度個(gè)人繳費(fèi),，或直接發(fā)放給參保居民,。

5. 統(tǒng)一居民醫(yī)保門診待遇,。2021年1月1日起,，統(tǒng)一居民醫(yī)保門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分、起付線,、封頂線,、支付比例等門診待遇與統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)一致,。

表3：居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

6. 統(tǒng)一居民醫(yī)保住院待遇,。2021年1月1日起，統(tǒng)一居民醫(yī)保住院待遇與統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)一致,。

表4：居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

（三）統(tǒng)一門診慢性病種和門診特定項(xiàng)目政策

根據(jù)統(tǒng)一政策,，逐年逐項(xiàng)對接調(diào)整。其中：

2021年1月1日起統(tǒng)一居民醫(yī)保門診待遇時(shí),，同步執(zhí)行高血壓糖尿病 “兩病” 門診用藥保障政策,。門特政策暫不作調(diào)整,。

為平穩(wěn)銜接,，對我市家庭醫(yī)生簽約的居民醫(yī)保慢病參保人員，在2021年度內(nèi),，門診統(tǒng)籌基金使用完后,，參照 “兩病” 門診用藥保障政策的起付線和支付比例繼續(xù)享受原增加的1000元門診報(bào)銷額度政策（用藥范圍不限）。“兩病” 用藥門診保障政策和簽約慢病人員過渡政策不重復(fù)享受,。居民醫(yī)保門慢政策對接到位后,，取消過渡的居民醫(yī)保簽約慢病人員過渡政策。

（四）統(tǒng)一三目錄管理

2021年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個(gè)目錄，同步取消我市對門特的部分特需用藥照顧目錄,。

三,、保障措施

　　1. 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，加強(qiáng)對市級(jí)統(tǒng)籌工作的領(lǐng)導(dǎo),，統(tǒng)籌安排各項(xiàng)工作開展，研究解決工作開展中的重大問題,。

　　2. 加強(qiáng)協(xié)同配合,。醫(yī)保、財(cái)政、人社,、衛(wèi)健,、稅務(wù)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合,，形成工作合力,，積極穩(wěn)妥推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。

　　3. 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo),。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo),，充分發(fā)揮傳統(tǒng)和新媒體作用，對市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策做法進(jìn)行深入解讀,，及時(shí)回應(yīng)參保人員關(guān)注的問題,，讓參保人員對市級(jí)統(tǒng)籌有全面準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，確保平穩(wěn)過渡,。

4. 加強(qiáng)經(jīng)辦建設(shè)。加快醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)工作,，確保醫(yī)療保障職能完整和改革到位,，為推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌工作提供經(jīng)辦保障。