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家里小寶2歲，參加的是昆山的居民醫(yī)保,，我想了解她的醫(yī)保有哪些變化,？
1.根據(jù)國家取消居民醫(yī)保個人賬戶政策和基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌要求,，2021年起，我們已不再劃撥居民醫(yī)保個人賬戶,，但若有往年賬戶余額在2021年仍可使用。因國家平臺不支持居民醫(yī)保個人賬戶使用,，上線國家平臺后，個人賬戶里剩余的這筆錢會在2022年初陸續(xù)返還至參保人員社會保障卡銀行賬戶中,。
2.另外,，之前小寶的居民醫(yī)保卡只能在蘇州大市范圍內(nèi)進(jìn)行門診就醫(yī),，去上海等地看病只有住院的時候才好用。2022年1月1日起,，居民醫(yī)保門診也能通過轉(zhuǎn)診備案至蘇州以外的醫(yī)院使用了,。若是未進(jìn)行備案的自主轉(zhuǎn)診,，按醫(yī)保支付金額的80%結(jié)付。
原來,，我家小寶的醫(yī)?？ú荒茉谒幍曩I藥,，現(xiàn)在能使用了嗎,？
2022年1月1日起，居民醫(yī)保門診劃卡范圍擴(kuò)大至蘇州大市范圍內(nèi)所有類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和蘇州B級（對應(yīng)我市A級）定點(diǎn)零售藥店,。簡單說，如果是在昆山使用,，醫(yī)院,、門診部,、社區(qū)都可以劃卡，在可使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的A級藥店也可以買藥。小寶在我市A級藥店購藥費(fèi)用在1200元門診統(tǒng)籌額度內(nèi)的，執(zhí)行學(xué)生少兒的報銷比例65%,。
如果小寶的居民醫(yī)保忘交了,，會不會影響她的醫(yī)保卡使用呢,？
居民醫(yī)保目前是在每年的四季度集中征繳下一年度的保費(fèi)。在集中征繳期內(nèi)繳費(fèi)的,，待遇不中斷享受,。2022年起,，未在居民醫(yī)保集中征繳期里辦理參保繳費(fèi)的，醫(yī)保待遇要自補(bǔ)繳全年個人繳費(fèi)后的次月1日起享受,。小昆在這里提醒一下，
一定要按時繳費(fèi)哦，以免影響醫(yī)?？ǖ氖褂?。另外，對新生兒,，在出生3個月以內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)的，從出生之日起享受醫(yī)保待遇;出生后超過3個月辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，醫(yī)保待遇也要從辦理參保繳費(fèi)的次月1日起享受。四季度出生的新生兒,，繳了下一年度的保費(fèi)，發(fā)生跨年度醫(yī)療費(fèi)用要報銷的，要補(bǔ)繳出生當(dāng)年度的居民醫(yī)保個人繳費(fèi)部分后可享受對應(yīng)的醫(yī)保待遇,。
小昆，我家爺爺參加的也是居民醫(yī)療保險，他因有慢病在社區(qū)進(jìn)行了慢病簽約，享受了老門慢增加照顧1000元額度的待遇，請問他的醫(yī)保有變化嗎,？
1.2022年1月1日起，爺爺?shù)木用襻t(yī)保待遇變化了,，一是醫(yī)保劃卡的范圍擴(kuò)大了，在蘇州大市一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診都可劃卡，并且不管有沒與社區(qū)簽約,，報銷比例統(tǒng)一為65%,。在我市A級藥店也可以劃卡，在門診統(tǒng)籌限額1200元內(nèi)對應(yīng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為35%,。二是爺爺照顧增加1000元的“老門慢”待遇,，在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和我市A級藥店同樣可以劃，比例同上,。
2. 對居民醫(yī)保高血壓,、糖尿病“兩病”人員待遇，2022年1月1日起,，門診用藥保障全面并軌蘇州市級統(tǒng)籌政策,，即居民醫(yī)保“兩病”參保人員在一個年度內(nèi),，1200元門診統(tǒng)籌額度使用完后,，先由個人自負(fù)起付線300元，之后符合“兩病”用藥目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用,，在單病1600元,、雙病2400元限額以內(nèi)的，由居民醫(yī)保基金按二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%,、三級35%的報銷比例進(jìn)行結(jié)付,。如爺爺符合居民醫(yī)保高血壓、糖尿病“兩病”條件,，辦理“兩病”登記后,，原照顧增加1000元的“老門慢”待遇不再享受,，轉(zhuǎn)為享受“兩病”待遇,。
哇，謝謝小昆,！明年小寶和爺爺看病就醫(yī)方便多了,！那我參加的職工醫(yī)保有沒有什么變化呀？
有一點(diǎn)變化是大人,、小孩都涉及的,，在小型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的劃卡次數(shù)限制。上線國家平臺后,，在社區(qū)衛(wèi)生中心（站）,、門診部、診所,、衛(wèi)生所,、藥店就醫(yī)配藥劃卡（掃碼）一天內(nèi)最多可以刷3次了（不含掛號）。
此外,，我們還作了以下優(yōu)化調(diào)整：
一是拓寬了職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍,。鹿小姐您的卡上賬戶余額較多的話，接下來可以用活它,。2022年1月1日起,，職工醫(yī)保參保人員在蘇州大市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，由本人自行選擇,，是否使用個人賬戶往年結(jié)余沖抵住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分,；個人賬戶往年結(jié)余超過6000元以上的部分，沖抵自費(fèi)的準(zhǔn)字號藥品,、醫(yī)療器械（耗材）和診療項(xiàng)目等費(fèi)用,。
敲黑板：歷年個賬沖自負(fù)，僅對住院醫(yī)療費(fèi)用;沖自費(fèi),，則是要?dú)v年賬戶結(jié)余超過6000元以上的部分才可以,，并限在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。
之前推出的職工醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康保險政策仍將延續(xù),，對職工醫(yī)保個人賬戶往年結(jié)余金額在3000元以上,、6000元以下的，可將1000元限額的個人賬戶資金,；往年結(jié)余金額在6000元以上的,，則限額2000元,，用于購買商業(yè)健康保險，目前有9家商保公司的18個備案商保產(chǎn)品可選擇,。被保險人為參保人員本人,，也可以是其直系親屬。
掃碼獲取職工醫(yī)保個人賬戶用于購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品目錄：
二是擴(kuò)大了職工醫(yī)保大病保險基數(shù)累計范圍,。原來職工醫(yī)保在限使用個賬的定點(diǎn)門診部,、藥店，個人賬戶上的錢用完了就不能再刷卡的,。2022年1月1日起,，在上述小型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自己的個賬用完了還可以繼續(xù)刷卡（掃碼），雖然基本醫(yī)保不再結(jié)付,、費(fèi)用由個人自負(fù),，但對自負(fù)（可報銷費(fèi)用里自己出的比例）、在使用個賬的定點(diǎn)門診部發(fā)生的合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用（基本醫(yī)保不報,，但在大病保險目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用）,，可計入我市大病保險基數(shù)，按大病保險規(guī)定結(jié)付,，但它不沖抵職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線（職工醫(yī)保個賬用完后,，在使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金之前，按在職600元,、退休400元,，自負(fù)的起付線費(fèi)用）。
我的同事最近懷孕了,，她產(chǎn)檢,、生寶寶的費(fèi)用報銷有變化嗎？
2022年1月1日起,，我市參保人員在蘇州大市范圍內(nèi)有生育資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用,，均可按規(guī)定劃卡（掃碼）直接結(jié)算，無需再墊付現(xiàn)金后回昆山報銷,。同時,，在計發(fā)生育津貼時，對于正常連續(xù)繳費(fèi)滿10個月的,，互認(rèn)蘇州大市范圍內(nèi)的繳費(fèi),。
感謝小昆的政策解讀，其他還有什么政策變化嗎,？
如果您要了解特殊病種和國談藥“雙通道”的問題,，可以繼續(xù)隨我看過來。
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居民醫(yī)保門診特殊病種待遇也有調(diào)整嗎？報銷上,，還需要劃卡（掃碼）付現(xiàn)金后去醫(yī)保窗口進(jìn)行零星報銷嗎,？
答:對照國家平臺零星報銷規(guī)范，我市原有的居民醫(yī)保門診特殊病種保障模式難以延續(xù),。結(jié)合基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌要求,，2022年1月1日起，我市居民醫(yī)保門診特殊病種政策有較大調(diào)整,，
一是將原有的4類門特病種細(xì)化為7類門診特定項(xiàng)目：在門診治療的惡性腫瘤化療放療,、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療,、重性精神病,、再生障礙性貧血,、血友病,、兒童苯丙酮尿癥；
二是對7類門診特定項(xiàng)目的門診費(fèi)用,，分別確定用藥目錄和限額（同一醫(yī)保結(jié)算年度）,，在居民醫(yī)保普通門診待遇基礎(chǔ)上，另外增設(shè)門特的門診待遇通道,。具體為：
尿毒癥透析,、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的門診藥品及治療費(fèi)用與住院費(fèi)用累計,，在35萬元以內(nèi)的部分由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。
重性精神病使用治療精神病藥品,、規(guī)定檢查項(xiàng)目的門診費(fèi)用,，在3300元限額內(nèi)按100%結(jié)付。在精神病?？漆t(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。
再生障礙性貧血使用專科藥品的門診費(fèi)用,，在8000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付,。
血友病使用專科藥品的門診費(fèi)用,，在10萬元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付,。
兒童苯丙酮尿癥患者門診特定項(xiàng)目費(fèi)用限額分別為：0-6歲2.2萬元，7-13歲2.9萬元,，14-18歲3.6萬元,。在核定的限額內(nèi)且和當(dāng)年住院費(fèi)用累計在35萬元以內(nèi)的，按70%的比例結(jié)付（限在蘇州市立醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用）。
自2022年1月1日起,，一是居民醫(yī)保門特費(fèi)用要看目錄了,，每個病種執(zhí)行蘇州大市統(tǒng)一的門特目錄（藥品、診療）,，在目錄內(nèi)的費(fèi)用可按門特待遇,。二是血友病、再生障礙性貧血有病種限額（同一醫(yī)保年度的支付限額）,。兒童苯丙酮尿癥限蘇州市立醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用,，且分年齡段確定支付限額。三是門特費(fèi)用報銷比例比原來提高了,，重性精神病符合規(guī)定的費(fèi)用按100%,，其他門特統(tǒng)一按90%的比例結(jié)付。
便捷購藥方面,，門特費(fèi)用可在開通門特的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和可使用統(tǒng)籌基金的我市A級藥店直接刷卡結(jié)付,，不再現(xiàn)金墊付到醫(yī)保窗口“二次報銷”了。
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我市原有的居民醫(yī)保重性精神病增記3300元虛擬賬戶政策,，跟新實(shí)施的重性精神病門特待遇有什么區(qū)別,？
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答:因國家平臺不支持居民醫(yī)保個人賬戶使用，2022年1月1日起,，將我市原居民醫(yī)保每年增記虛擬賬戶3300元（沒用完的余額不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度）的免費(fèi)服藥,、免費(fèi)檢測“雙免”政策，調(diào)整為重性精神病門診特定項(xiàng)目,，在3300元限額內(nèi)的治療精神病藥品,、規(guī)定檢查項(xiàng)目的門診費(fèi)用，按100%的比例結(jié)付,，同樣落實(shí)了“雙免”政策,。
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職工醫(yī)保門診慢性病種增加的3000元報銷額度，該待遇會有變化嗎,？
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答:上線國家醫(yī)保平臺,，我們進(jìn)一步優(yōu)化了經(jīng)辦管理服務(wù)，提高參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)感,、便捷度,。職工醫(yī)保門診慢性病種在普通門診待遇基礎(chǔ)上增加3000元門診照顧統(tǒng)籌額度政策待遇無變化，且從2022年1月1日起,，對上述3000元中的最后1000元額度的使用范圍,，不再限定為本市二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、原A級定點(diǎn)零售藥店,，擴(kuò)大至蘇州大市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（限定使用個人賬戶的除外）以及符合規(guī)定的異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，使用時均可劃卡（掃碼）直接結(jié)算,。
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尿毒癥血透腹透等職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目報銷上有沒有變化？
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答:為加快推進(jìn)職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目跨省門診直接結(jié)算工作,，2022年1月1日起,，對我市職工醫(yī)保4類門診特定項(xiàng)目（惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異治療,、尿毒癥透析,、四類重癥精神病）的門診費(fèi)用,，先使用個人賬戶支付,，個人賬戶用完后，統(tǒng)一按門特通道（即對血透腹透等門診透析治療不再按住院方式結(jié)報）,，以及門診費(fèi)用和住院費(fèi)用合并累計所對應(yīng)的住院分段報銷比例進(jìn)行劃卡（掃碼）直接結(jié)算,。
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“國談藥雙通道”——看過來：
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上線國家平臺后，國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品政策有哪些規(guī)定,？
答:上線國家平臺后,，國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品（以下簡稱“雙通道”單獨(dú)支付藥品）政策主要有：
一是“雙通道”單獨(dú)支付藥品實(shí)行目錄管理。按省,、蘇州市統(tǒng)一規(guī)定,，動態(tài)調(diào)整。目前“雙通道”單獨(dú)支付藥品共83個, 46個為已納入蘇州門特用藥管理藥品,，37個為國談藥門診專項(xiàng)保障藥品。
二是參保人員門診使用“雙通道”單獨(dú)支付藥品實(shí)行“四定”管理（定用藥資質(zhì),、定醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定零售藥店、定責(zé)任醫(yī)師）,。參保人員門診使用“雙通道”單獨(dú)支付藥品,，需按藥品逐一申請登記，由責(zé)任醫(yī)師診斷符合用藥資質(zhì)后向醫(yī)保部門備案,，之后憑責(zé)任醫(yī)師開具的電子或紙質(zhì)處方,，至“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥。已備案用藥資質(zhì)的參保人員在非“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥的,，“雙通道”單獨(dú)支付藥品費(fèi)用由本人自費(fèi)醫(yī)保不進(jìn)行結(jié)付,。
三是門診“雙通道”單獨(dú)支付藥品由醫(yī)保基金單獨(dú)支付,。已備案用藥資質(zhì)的參保人員門診使用“雙通道”單獨(dú)支付藥品,，在同一結(jié)算年度內(nèi)醫(yī)保支付的限額為10萬元（醫(yī)保可報銷費(fèi)用）,，并與住院費(fèi)用合并累計醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額,，居民醫(yī)保最高支付限額為35萬元,。?
我市居民醫(yī)保參保人員小張，非門特人員,，因病要在市一院門診配取醫(yī)保乙類藥品地拉羅司分散片（規(guī)格：125mg）,，1600多元一盒，上線國家平臺后,，國談藥“雙通道”單獨(dú)支付政策他能享受報銷嗎,？
專業(yè)解答：
小張使用的地拉羅司分散片是蘇州已列入國談藥門診專項(xiàng)保障藥品的37個 “雙通道”單獨(dú)支付藥品之一。市一院是我市雙通道“三定”醫(yī)院（我市二級及以上綜合醫(yī)院）,，小張在市一院辦理了“雙通道”單獨(dú)支付藥品“三定”登記,，經(jīng)審批符合用藥資質(zhì)并備案，在上線國家平臺之后配取該藥品的,，即可享受“雙通道”單獨(dú)支付藥品待遇：不占用其居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌額度,，在一個醫(yī)保年度門診使用限額10萬元以內(nèi)的可報費(fèi)用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按80%的比例結(jié)付,。如小張同時還要使用37個其他國談藥門診專項(xiàng)保障藥品,，要按每個藥品審核確認(rèn)用藥資質(zhì)，符合用藥資質(zhì)的,，幾個藥品在一個醫(yī)保年度合并累計使用限額10萬元,。
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上線國家平臺后，我市職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保門特人員已備案用藥資質(zhì),、門診使用到上述46個納入蘇州門特用藥管理藥品的，按門特待遇結(jié)付,。職工醫(yī)保非門特人員已備案用藥資質(zhì),、門診使用上述83個“雙通道”單獨(dú)支付藥品、居民醫(yī)保非門特人員已備案用藥資質(zhì),、門診使用上述37個國談藥門診專項(xiàng)保障藥品的,，同一醫(yī)保年度合并累計在限額10萬元（醫(yī)保可報銷費(fèi)用）以內(nèi)的,，職工醫(yī)保按90%,、居民醫(yī)保按80%的比例結(jié)付。
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